Sundhedsforsikringspraksis, terminologi og planer kan virke komplekse og forvirrende, men at have en god generel forståelse er vigtig for at vælge den rigtige plan for din virksomhed. Nogle forsikringsplaner udnytter kapitalsystemet, hvor udbydere udbetales betalinger pr. Medlem frem for betaling for ydelser. Disse udbetalinger udbetales månedligt eller årligt og kan påvirke, hvordan pleje tilbydes patienter. Fordelene og ulemperne ved kapitulation stammer fra forskellene i hvordan læger udbetales og de økonomiske risici, de pådrager sig, når de foreskriver komplekse test og behandling til patienter.
HMO Vs. PPO
HMO er akronym for sundhedsforvaltningsorganisationen, nogle gange også omtalt som en administreret plejeorganisation eller MCO. HMO'er leverer lægehjælp til en nedsat pris, fordi udbydere betales pr. Antal patienter, snarere end ved service. Når du har en HMO-sygesikringsplan, betyder det, at du kun kan modtage dækning for tjenester inden for en bestemt medicinsk organisations klinikker og hospitaler. Ved indskrivning vælger du og dine familiemedlemmer en primærplejeleverandør, som henviser dig til specialister eller hospitaler efter behov. Hvis du ikke går gennem din primærplejeleverandør, før du ser en specialist, vil tjenester ikke blive dækket. Der er også ingen dækning uden for netværket, så hvis du ser en professionel uden for dit HMO-netværk, betaler du 100 procent af prisen for tjenester.
PPO er akronym for foretrukket udbyder organisation, undertiden også omtalt som et servicested, eller POS sygesikringsplan. PPO'er udvikler et netværk af foretrukne udbydere, og du kan vælge udbydere inden for netværket eller uden for netværket. In-netudbydere er normalt mere overkommelige, fordi din sundhedsforsikringsselskab dækker en større procentdel af omkostningerne til tjenester. Du kan vælge en primærplejeleverandør, men du er ikke forpligtet til det, og du er generelt fri til at søge pleje fra en specialist uden henvisning. Udbydere inden for et PPO-netværk betales via et gebyr for service-system i stedet for af antallet af indskrevne patienter.
Virksomheder, der yder kapitaludbetalinger
HMO forsikringsselskaber giver kapitaltilførsler til læger og andre udbydere på månedlig eller årlig basis. PPO'er yder ikke kapitaltilførsler, fordi de opererer på gebyr for service. Nogle arbejdsgivere tilbyder både HMO og PPO muligheder til medarbejdere, mens andre kun tilbyder den ene eller den anden. Medicare tilbyder både HMO og PPO muligheder, med en bred vifte af omkostninger til forbrugeren. Nogle HMO-planer tilbyder kapacitetsniveauer, der gør det muligt at behandle mere komplekse eller kroniske helbredsproblemer på en ansvarlig måde, uden en uønsket økonomisk risiko for lægen.
Fordele ved kapitation
Der er fordele og ulemper ved kapitulation, ligesom i ethvert sundhedsvæsen betalingssystem. Nogle af fordelene er beregnet til at reducere omkostningerne og øge kvaliteten af pleje:
- Forvaltning af et kapitalsystem kan være lettere og mere omkostningseffektivt, fordi det eneste, der skal registreres, er antallet af tilmeldte medlemmer. Der er ikke behov for at bruge komplicerede faktureringskoder eller til at udfylde involveret papirarbejde eller krav.
- Pengestrømme er mere forudsigelig for udbydere, og medlemmerne har mere forudsigelige sundhedsomkostninger. Budgettering er nemmere, når du ved, hvor mange penge der kommer ind eller ud.
- Forebyggende pleje er et stærkt fokus, fordi det er mere omkostningseffektivt for udbydere end at behandle komplekse og kroniske helbredsproblemer senere. Dette kunne være bedre for medlemmer, der måske oplever øget helbred over lang tid.
- Unødvendige indgreb, test og pleje er begrænsede, fordi lægerne søger at holde omkostningerne nede for at maksimere deres overskud. Patienter behøver ikke at være så bekymrede over at betale for ekstra test eller procedurer, der ikke er virkelig nødvendige.
Ulemper ved Capitation
Mens capitationssystemet har sine fordele og til tider kan hjælpe med at holde omkostningerne nede, er det ikke uden dets fejl. Nogle mennesker har bekymringer om potentielle ulemper:
- Patientvalg er begrænset. Hvis du elsker din læge, men hun forlader netværket, har du ikke andet valg end at vælge en anden primærplejeleverandør eller betale for lommen. Du skal også få en henvisning, før du ser en specialist eller under en procedure. Hvis din primærplejeprofil er uenig med dine bekymringer, kan du blive nægtet en henvisning, der efterlader dig uden den pleje, du ønsker.
- Kapitalsystemet kan nogle gange opmuntre udbydere til at påtage sig flere patienter, end de rent faktisk kan pleje, for at øge deres løn. Det betyder, at tiden med lægen kan blive meget begrænset, og udnævnelser kan indebære at vente længere, end du vil have. Det betyder også, at udbydere er mere tilbøjelige til at føle sig stressede og skyndte sig, da de skynder sig fra patient til patient.
- Udbydere kan blive omhyggelige med omhu og vælger ikke at bestille potentielt nyttige tests og procedurer for at holde omkostningerne nede og overskud. Dette fører til et stressende arbejdsmiljø for udbydere og kan få patienterne til at lide eller føle sig hjælpeløse i at søge den pleje, de har brug for.
- Udbydere kan fristes til kun at acceptere sundere patienter for at holde omkostningerne nede og overskud. Nogle capitated planer tilbyder et tiered system, der hjælper med at reducere denne sandsynlighed, men risikoen forbliver. Dette kan forlade patienter uden gode muligheder for at modtage den pleje, de har brug for.
