Root-cause analyse er en proces med systemisk problemløsning, der søger at identificere de grundlæggende bagvedliggende årsager, der fører til ulykker, fejl og andre bivirkninger. Den underliggende grundårsag bestemmes ved at se på begivenhedskæden, der fører op til ulykken. Root-årsagsanalyse kan anvendes på ethvert felt, hvor der kan laves fejl, men det anvendes i vid udstrækning på det medicinske område på grund af den potentielle alvorlighed af negative resultater der. I årsagsanalyse er den direkte årsag den, som normalt fører øjeblikkeligt til den negative virkning uden nogen mellemliggende hændelser.
Direkte årsag
Hvis en person savner en aftale, fordi hans bil ikke ville starte, så ville bilens manglende start være den direkte årsag til, at han var forsinket, selvom der kunne have været en række bagvedliggende årsager til dette fiasko. Det er nødvendigt at identificere den direkte årsag til en fejl for at forhindre eller begrænse dens genkonkurrence, men det er vigtigt at indse, at der sandsynligvis er andre vigtigere bidragende faktorer, der førte til den direkte årsag.
Årsagsforbindelser
At finde en direkte årsag til en fejl er normalt simpel og indlysende, men hvis der var andre faktorer, der fører til årsagen, forsøger man kun at løse den direkte årsag alene sandsynligvis ikke problemet. I ovenstående eksempel kan udskiftning eller genopladning af batteriet være en midlertidig løsning, men det vil ikke være en langsigtet løsning, hvis du har problemer med generatoren. Løsninger er mere tilbøjelige til at være effektive, hvis de adresserer de underliggende årsager såvel som den direkte årsag.
Eksempler på direkte årsager
Direkte og grundårsager forekommer i mange situationer. På hospitaler kan medicinfejl opstå, når en sygeplejerske misbruger patientens armbånd. Mislæsningen ville være den direkte årsag til fejlen, men der er sandsynligvis andre bagvedliggende årsager, der førte til fejllæsning, såsom dårlig trykte armbånd, underbelastning eller sygeplejerske træthed. Den direkte årsag til Rumfartssyge Challenger-katastrofen i 1986 var varme gasser, der undslap fra en krænkelse i den faste raketbooster, men den underliggende årsag var, at O-ringene ikke var designet til at fungere i frostvejr.
Betydningen af direkte årsager
Direkte årsager bestemmer ikke de ultimative løsninger på de fleste problemer. At finde den direkte årsag er dog stadig vigtig. Normalt kan de bagvedliggende årsager kun bestemmes ved først at se på de direkte årsager, og succesen af enhver korrigerende strategi er baseret på fortsat overvågning for en gentagelse af den direkte årsag. Endelig skal de direkte årsager stadig afhjælpes, selvom de har en grundlæggende årsag.
