Ved behandling af medicinske påstande tildeler sundhedsforsikringsselskaber koder for forskellige ydelser, idet hver kode svarer til en bestemt pris. Som et resultat af papirbearbejdningsloven fra 1995 har sundhedssystemet flyttet til edb-net til behandling af patientfiler og forsikringskrav. Og selvom der findes et standardmedicinsk kodningssystem, anvender forsikringsselskaber også ikke-kodende metoder som et middel til gengivelse af standardkravsomkostninger.
Healthcare Coding System
Med passagen af Health Insurance Portability and Accountability Act fra 1996 blev standard kodningssystemer et obligatorisk krav til forsikringsregningsprocesser. Baseret på American Medical Association's procedureprotokol - også kendt som Current Procedural Terminology (CPT) - findes Health Care Common Procedure Coding System som kodningsstandard for sundhedsudbydere og forsikringsselskaber. Disse koder gør det muligt for forsikringsselskaberne at behandle et stort antal medicinske påstande på en ensartet måde ved at tildele tilsvarende omkostninger til hver medicinsk kode. Virkningerne af administrerede plejeomkostningsstrukturer har gjort det nødvendigt for forsikringsselskaberne at gengive mange standardkoder for at svare til hver sundhedsplan satser og omkostninger. Som følge heraf gør forsikringsselskaber brug af ikke-standardiserede kodningssystemer til gengivelse af eksisterende omkostninger og service satser.
Repricing Programmer
Repressionsprogrammer giver mulighed for, at forsikringsselskaberne rabat på standard medicinske erstatningskrav fra læger og sundhedsudbydere. Den type plan for sundhedsplanen, som en læge eller gruppe af læger deltager i, bestemmer, hvilken type genoptagelsesprogram der anvendes. På grund af de forskellige prisstrategier, der anvendes inden for forskellige administrerede plejeplaner - såsom HMO'er, PPO'er og POS'er - kan rabatter variere afhængigt af den leverede vare eller tjenesteydelse, det involverede marked eller region og typen af udbyder, der tilbyder tjenester. Repricing-programmer bruger ikke-standardiserede procedurer eller koder til behandling af medicinske faktureringskrav.
Repressionsfaktorer
Ifølge CBS Interactive Business Network kan forsikringsselskaber overveje så mange som 50 forskellige faktorer, når de repræsenterer standardkodomkostninger. I sidste ende har den type kontrakt, et forsikringsselskab har på plads med en udbyder, afgrænset, hvilke repressionsfaktorer der gælder. Faktorer, der overvejes, omfatter typen af udbyder, såsom en læge kontra en specialist. Hvor en person modtager behandling, kan også udløse en repressionsvirkning i tilfælde, hvor en person modtager behandling inden for sit tildelte netværk af udbydere versus uden for netværket. Herudover kan repritteringsfaktorer spille en rolle, når prissætningsomkostningerne afhænger af den type receptplan, en person har.
Repricing Effects
Mange lægerkontorer og de fleste hospitaler har computerbaserede kravbehandlingsmetoder, der bruger fakturahåndteringsprogrammer til at behandle og indsende forsikringsanmodninger. Og mens udbydere bruger standardkodesystemet til faktureringsafgifter, kan faktureringsfejl stadig skyldes brug af behandlingskoder, som ikke svarer til et forsikringsselskabs repriseringsprogram. Når dette sker, kan forsikringsselskaberne underbetale eller overbetale på indgivne krav. I tilfælde, hvor forsikringsselskaberne har kontrakter med Medicare, kan overbetalinger forårsage udbydere betydelige problemer. Når flere underbetalinger opstår, kan udbydere tabe penge; især i tilfælde hvor flere fejl skyldes hyppige ydelser, såsom blodprøver eller fysiske eksamener.
