Ifølge Medical Billing Advocates of America indeholder otte af 10 medicinske regninger fejl, der koster patienter og forsikringsselskaber penge. Faktureringsrevisioner er en metode til løsning af dette problem. Disse revisioner undersøger stikprøverne nøje for at finde fejl i de beløb, der faktureres, og de medicinske procedurer kodet. Disse revisioner kan udføres enten internt, af lægens kontor på egne regninger eller eksternt af et forsikringsselskab.
Intern revision Formål
For patientsikkerhed skal medicinske regninger anvende nuværende procedur terminologi eller CPT koder til registrering af de udførte og fakturerede procedurer. Standardiserede koder tillader andre læger hurtigt at bestemme patientens sygehistorie fra sine faktureringsoptegnelser - oplysninger, der er afgørende for fortsat kvalitet. I en intern revision kontrollerer lægerne, at disse koder anvendes korrekt. Derudover kontrollerer lægen, at regningerne opfylder de retningslinjer, som forsikringsselskaberne pålægger. Regninger, der ikke overholder retningslinier, risikerer afvisning, hvilket vil forsinke betalingen til lægen.
Intern revision proces
Revision en regning tager en betydelig mængde tid; som følge heraf er meget få regninger faktisk revideret. Lægerne vælger regninger tilfældigt - normalt et forudbestemt antal for hvert forsikringsselskab. Læger kan fristes til at forlade den interne revision til kontormedarbejdere, men for de bedste resultater skal de også deltage på grund af deres ekspertviden om CPT-koder. Fundede unøjagtigheder rettes før fakturering. Hvis en læge finder en særlig høj grad af unøjagtigheder, bør han undersøge sine faktureringsprocedurer nøje for at forbedre nøjagtigheden.
Forsikringsrevision Formål
Forsikringsselskaber har en økonomisk interesse i at sikre, at lægerne regner korrekt og ikke udfører unødvendige procedurer. Forsikringsselskabernes revisionsregninger, som de modtager for at kontrollere, at de beløb, der faktureres, svarer til forhandlede gebyrer, for at kontrollere dobbeltregning og for at finde unødvendige procedurer. Forsikringsselskaber er i stand til at indsamle store mængder statistiske data om, hvilke procedurer en patient i en given stilling skal gennemgå, og hvor mange sådanne procedurer, som de gennemsnitlige læger udfører hver måned. Dette gør det lettere for forsikringsselskaberne at identificere konsekvente dobbeltregninger og andre uregelmæssigheder, der signalerer behovet for revision.
Forsikrings revisionsproces
Forsikringsselskabet har ikke ressourcerne til at revidere alle regninger mere end lægen gør. I modsætning til lægen behøver forsikringsselskabet ikke at stole på stikprøveudtagning. Det vil sammenligne antallet af procedurer, som hver læge udfører for dem, der udføres af andre læger i området. Hvis en læge udfører et usædvanligt højt antal af en given procedure, vil forsikringsselskabet revidere regninger fra hans kontor. Når en mållæge er valgt, prøver forsikringsselskabet tilfældigt regninger modtaget fra ham og har dem undersøgt af eksperter. Hvis ekspert konstaterer, at nogle procedurer kan have været unødvendige, vil lægen advares.Gentagelser eller alvorlige lovovertrædere kan fjernes fra forsikringsselskabets foretrukne udbyder netværk.
